InschrijfformulierDocumentnummer (ID bewijs, rijbewijs of paspoort) Stap 1 van 5 20% PersoonsgegevensInschrijving doorvoeren(Vereist)Graag aangeven per wanneer we u kunnen aanmelden. Bijv. per direct of per aangegeven datum. Geslacht(Vereist) Man Vrouw Achternaam(Vereist) Meisjesnaam Voorletters Roepnaam(Vereist) Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Indien kind (onder de 16jaar) ouder(s)/verzorger(s) vermeldenNaam en geboortedatum ouder(s)/verzorger(s) (zodat u in het zelfde woonverband komt) Burgerlijke staat Indien samenwonend met patiënt(e) van dr. Reimert(Vereist)Naam en geboortedatum vermelden (zodat u in hetzelfde woonverband geplaatst wordt) Nationaliteit(Vereist) AdresgegevensStraatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) Mobiel(Vereist)TelefoonnummerE-mail(Vereist) Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar(Vereist) Verzekeringsnummer(Vereist) BurgerServiceNummer(Vereist) Documentnummer ( te vinden op IDkaart, rijbewijs of paspoort)(Vereist)Welk identiteitsbewijs gebruikt u? 1 keuze maken A.U.B. Rijbewijs Paspoort ID kaart Vreemdelingen document Documentnummer ( te vinden op IDkaart, rijbewijs of paspoort)(Vereist)Zonder documentnummer is de inschrijving niet geldig. Bij vragen contact opnemen met de praktijk. B.v.d. Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadresNaam vorige huisarts Adres Plaats TelefoonnummerE-mail Naam vorige apotheek Telefoonnummer vorige apotheek Medische gegevensLandelijk Schakel Punt(Vereist)Je huisarts en je apotheken kunnen belangrijke informatie over jouw gezondheid delen met andere zorgaanbieders. Maar zij mogen je medische gegevens alleen bekijken als dat nodig is voor je behandeling. En alleen als jij dat goed vindt. Regel daarom je toestemming. Geef hier uw keuze aan.Ja, ik ben akkoord met het delen van mijn gegevensNee, ik wil niet dat mijn gegevens gedeeld worden.RecaptchaNameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.